發(fā)布時間：2018-02-08
轉自：醫(yī)學界急診與重癥頻道
“神經細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“,，面對急重癥腦卒中,，如何嚴格有效監(jiān)護呢？
腦卒中是常見病,，是危及人類生命的主要疾病之一,，急性期病情易惡化,，而重癥腦卒中則死亡率更高,，所以對腦卒中患者，尤其急性腦卒中,，加強監(jiān)護就顯得尤為重要,。嚴格的監(jiān)護能有效改善重癥腦卒中的預后、減少并發(fā)癥,，縮短住院時間,。
一
什么是重癥腦卒中？
目前尚缺乏對重癥腦卒中較為統(tǒng)一的定義,。依據《中國重癥腦血管病管理共識 2015》定義：導致患者神經功能中毒損害,，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病,。如大面積半球腦梗死,、重癥腦出血、蛛網膜下腔出血,、顱內壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等,。
1. 腦出血病理改變
腦出血持續(xù)時間：至少38%患者血腫在24小時內擴大，多數在3~4小時,，少數在發(fā)病后2~14天內也可出現(xiàn)血腫擴大,。出血量大可引起腦疝等改變。
局部血流減少,，減少程度與血腫大小正相關,，腦出血后周圍組織梗死的出現(xiàn)則取決于出現(xiàn)壓迫程度和持續(xù)時間。
腦水腫：病灶及周圍均可出現(xiàn)水腫,，其機制與血供和能量代謝異常,，以及凝血酶和細胞代謝產物毒性作用有關。水腫明顯也可發(fā)生腦疝,。
特別要注意丘腦出血,，其發(fā)生發(fā)展快，臨床表現(xiàn)嚴重,，出血多破入腦室,，多有不同程度意識障礙，甚至昏迷,?？捎醒矍蜻\動障礙，凝視麻痹,，常有同側Horner征,。血腫多有繼續(xù)擴大，易向內發(fā)展繼發(fā)天幕疝,，也可向下擠壓腦干,，致腦干功能衰竭,。病情進非常快,！
二
腦卒中重癥監(jiān)護具體該怎么做,？
腦卒中重癥監(jiān)護可采用急診監(jiān)護、普通重癥監(jiān)護和神經重癥監(jiān)護三種形式,。無論哪種,，工作人員的職責和分工必須明確，患者選擇必須標準化,。
1. 所有患者進行評分神經功能缺損評分（NIHSS≥17分）和格拉斯哥昏迷評分(GCS≤8分),。（注：NIHSS與GCS具體內容詳見文末附注）
2. 一般狀況和腦的監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測內容：ECG、血氧飽和度,、血壓,、體溫，少數需要顱內壓監(jiān)測,。間斷監(jiān)測內容：意識水平、神志,、瞳孔,、神經功能指標、血糖,、電解質,、紅細胞壓積、CT,，大小便,、胃內容物或嘔吐物。
3. 心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標,。
三
神經影像及電生理監(jiān)測
頭顱CT/MRI在預測和評估LHI的預后中有重要價值,，CT上MCA區(qū)域低密度區(qū)＞50%提示預后不良，發(fā)病6h內MRI的DWI測量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進展,，梗死體積,、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預測指標。中線移位超過3.9 mm則提示惡性梗死,。
神經電生理監(jiān)測包括腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測等,，可以檢查和監(jiān)測癲癇、評估重癥患者腦功能,。
四
體溫監(jiān)測
40%~60%的腦血管病患者發(fā)熱,，發(fā)熱與神經功能預后不良有關，可誘導繼發(fā)腦損傷,，增加病史率和致殘率,。臨床上關于體溫管理尚無統(tǒng)一意見,，我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找病因，治療病因,，體溫＞38℃時應給予退熱措施,。
低體溫具有降低顱內壓和神經保護作用，但低體溫治療的確切療效還需進一步臨床研究證實,。
五
血壓監(jiān)測
77%的腦血管病患者急診室SBP＞139 mmHg,，15% SBP＞184 mmHg，我國指南建議急性缺血性中風SBP＞200 mmHg或DBP＞110 mmHg,，或伴有動脈夾層,、心衰或心梗等時可降壓；對準備溶栓者,，宜控制SBP＜180 mmHg,、DBP＜100 mmHg，但溶栓應謹慎用于重癥卒中,。
腦出血急性期強化降壓日益被接受,。降壓可以降低再出血的風險，我國指南推薦將160/90 mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標,。
六
呼吸
特別是意識障礙患者,，要密切觀察呼吸，加強呼吸道管理,，及時清除呼吸道分泌物,。監(jiān)測血氧飽和度，并維持SaPO2 ＞94 % ,。在多種病因導致患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時,，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣,。如行機械通氣,，每天至少查1次動脈血氣。當患者病情穩(wěn)定后應進行評估,，及時拔出氣管插管,。當患者拔管失敗或插管超過14 d，應選擇時機進行氣管切開,。
注意觀察呼吸頻率及節(jié)律的改變
1. 呼吸增快：＞24次/分,，見于高熱，中腦病變,，肺部感染,，低氧血癥，顱內高壓（后期）或腦疝,。
2.呼吸減慢：＜10次/分,，見于腦干病變,，顱內高壓（早期），鎮(zhèn)靜劑使用過量,。
3. 不同病變部位呼吸節(jié)律的改變：大腦半球深部或間腦-潮式呼吸,，中腦被蓋-中樞性過度換氣，橋腦頭端被蓋--長吸氣,，橋腦尾端被蓋--叢集式呼吸,，延髓--不規(guī)則呼吸。
七
心率監(jiān)測
1. 心率過快：＞100次/分,，見于高熱,，休克（早期）血容量不足，顱內高壓（早期）,，呼吸困難,，心衰、心梗等心臟疾患,，茶堿等藥物,，電解質紊亂。
2. 心率慢：＜60次/分,，見于心臟疾患,，β受體阻斷劑等藥物，顱內高壓（后期期）,，體溫過低等。
3. 心律不齊：立即床邊EKG,，常見于房顫,，早搏，室上速等,，如室顫則立即電除顫,。
4. 如心率過慢或心律不齊影響血壓，建議安裝臨時心臟起搏器,。
八
血糖監(jiān)測
1.密切監(jiān)測血糖,，避免血糖過高或過低。建議將血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L,。對于腦卒中患者,，低血糖危害比高血糖還要大。
2. 定時監(jiān)測血糖,，新入院要急查,，每日多次監(jiān)測微量血糖。對于血糖＜3.3 mmol/L應盡快給予補糖治療,，目標為正常血糖即可,，血糖＞10 mmol/L應加以干預,。
3. 如果血糖過高，急性期首選胰島素,，建議持續(xù)泵入,。
九
水、電解質,、酸堿平衡等監(jiān)測
1.主要監(jiān)測：K+Na+Cl-Ca2+等電解質,、心功能及肝腎功能、血滲透壓（280~320 mOsm/L）,、血氣分析,、血脂、大小便,、感染指標等,。
2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情，應積極糾正,，使血鈉濃度達130 mmol/L ,。
3. 血液監(jiān)測的頻度：病情穩(wěn)定可1周1次，如水電解質異常時2~3天一次生化,、肝腎功能,，尿常規(guī)等。感染嚴重時2~3天查一次血常規(guī)及其他感染指標,。
十
顱內壓監(jiān)測
1. 顱內壓正常為10~15 mmHg,，超過30 mmHg預后差。不過,，與顱內壓升高相比,，在臨床上神經功能惡化與大腦中線結構移位的關系更為密切。
2. 無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測（常用TCD）價值有限,，臨床上主要開展有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的研究,。如顱內壓過高，可監(jiān)測腦室內壓,，將硅膠管插入側腦室,，外接傳感器和檢測儀，如此可監(jiān)測ICP,，可監(jiān)測腦脊液,，可行腦室造影，還可以腦室引流已降低顱內壓,。但時間不能超過1周,。臨床可依據癥狀和體征判斷顱內壓。
3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，血漿滲透壓高于320 mOsm/L,，甘露醇則失去滲透脫水的作用,，使用高張鹽水，應將血清鈉濃度控制在160 mmol/L下,。
4.甘油果糖,、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓,，但其改善預后的療效有待進一步研究證實,。不推薦使用低溫、糖皮質激素等方法降低顱內壓,。
5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內壓升高,，建議對顱內壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°,。
十一
腦血流監(jiān)測
監(jiān)測方法：經顱多普勒（TCD）,，可床邊、儀器簡單,、無輻射,。核醫(yī)學（PET,SPECT），非床邊,，有放射性,，少用。
TCD監(jiān)測意義：便于監(jiān)測蛛網膜下腔出血,，便于監(jiān)測顱內壓（從血流速度,、PI指數、血流頻譜形態(tài)三方面分析）,。
TCD監(jiān)測腦血流的缺血：不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化,，血流速度及PI值很難對腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準確判斷。
1. 顱腦影像監(jiān)測（CT及MR）
2. 感染的監(jiān)測
3. CVP的監(jiān)測
4. 營養(yǎng)水平的監(jiān)測
5. Hb的監(jiān)測（急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達97.2%,，但目前對于是否積極輸血意見不一）
6. 是否有營養(yǎng)不良和潛在因素
7. 觀察胃內容物和大便等，防治可能應激性潰瘍
8. 還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應為監(jiān)測內容
重癥監(jiān)護（intensive care）能對收治的各類危重病患者,，運用各種先進的醫(yī)療技術,，現(xiàn)代化的監(jiān)護和搶救設備，對其實施集中的加強治療和護理,。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質量,。針對腦卒中患者，則重點對神經系統(tǒng)生理和病理指標進行嚴密監(jiān)測,，并包括影響疾病進展和預后的指標,。
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